서식 1

2026 발달장애인 가족휴식지원사업 신청서

신청인	성명/성별	□ 남 □ 여			생년월일
	연락처				건강상태 (장애/질병)		장애 (중복장애시 병기표기: 장애)
	주 소 (도로명)
동반 신청 가족	신청인 과의 관계	성 명	성별	주민번호	건강상태 (장애/질병)		연 락 처	비고
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
가족휴식지원 (중복선택 시 우선순위 기재)		( 순위) □ 가족캠프-힐링인더패밀리 ( 순위) □ 테마여행1-에버랜드&한국민속촌 ( 순위) □ 테마여행2-대부도 여행 ( 순위) □ 테마여행3-목포 여행 ( 순위) □ 자율여행-HAPPY TRAVEL				참여일자： 2026년 6월 12일 ~ 6월 14일 참여일자 : 2026년 7월 참여일자： 2026년 9월 일 ~ 월 일 참여일자： 2026년 10월 일 ~ 월 일 참여일자： 2026년 월 일 ~ 월 일
돌봄서비스 연계		□ 신청(사유: ) □ 미신청
위와 같이 발달장애인 가족휴식지원사엄 참여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명： (서명 또는 인) 신청인과의 관 계： (대리 신청의 경우) 사)전국장애인부모연대 대전지부 귀하
신청시 구비서식
1. 개인정보 제공 및 활용 동의서(서식1-1) 2. 응급처치 동의서 3. 복지카드사본 또는 장애인증명서 ( 발급 시 주민등록번호 전체표기 / 여행자보험 가입 필수) 4. 가족관계증명서 및 주민등록표등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우 제적등본) 5. 우선 선정 대상자를 증명할 수 있는 서류 1) 기초생활보장수급자 증명서 2) 차상위 계층임을 확인 할 수 있는 증명서

서식 1-1		개인정보제공 및 활용 동의서

	개인정보 제공 및 활용 동의서
본인은 『발달장애인 가족휴식지원사업』이용과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 내용을 이해하고 이에 동의합니다. 1. 제공할 개인정보의 내용 □ 개인식별정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처, 주민등록번호 등), 대상자 자격판정 자료(신청서, 결과통보서 등에 기재된 자격정보, 등급정보, 가구정보, 재산정보), 개인이력(서비스 제공이력 등), 활동사진 등 2. 수집정보 활용 □ 발달장애인 가족휴식지원사업 운용을 위한 이용자관리, 자격관리, 서비스의 지불･정산, 만족도 조사 업무 수행 등에 필요한 정보의 제공 - 여행자보험이나 배상책임보험 등 보험가입에 필요한 정보의 제공 - 서비스 중복 지원 여부 조회를 위한 정보의 제공 □ 기타 발달장애인 가족휴식지원사업 운영에 필요한 자료로 활용 - 대전광역시발달장애인지원센터 서비스 연계 (선택사항 ☑ 표기) □ 개인별지원계획 □ 발달장애인 부모교육 □ 발달장애인 활동서비스 (성인발달장애인 주간활동서비스, 청소년발달장애학생 방과후활동서비스) □ 발달장애인 권익옹호(권리구제, 공공후견)
2026 년 월 일 신청인(대리신청인) (서명) 사)전국장애인부모연대 대전지부 귀하

서식 6		응급처치 동의서

응급처치 동의서

성명

생년월일

성 별

다음의 절차에 따라 응급처치를 하는 경우, 사업 담당자와 사업 수행기관에 위임할 것을 동의합니다.

20       .        .        .

보호자：                 (서명 또는 인)

< 응급처치 절차 >

1. 사고 발생시 가장 먼저 보호자께 연락합니다.

(이 름)              (시간/기간)                       (전화번호)

보호자	홍길동	와	여행기간(6.21.~6.22.)	동안에	010-1234-5678	로 연락됩니다.

보호자		와		동안에		로 연락됩니다.

2. 보호자와 신속하게 연락되지 않을 경우, 보호자께서 정해주신 다음의 연락처로 연락드립니다.

(관 계)	(이 름)               (전화번호)

본인(보호자)과의 관계 이모		김영미	은(는)	010-3456-7890	로 연락할 수 있습니다.

본인(보호자)과의 관계			은(는)		로 연락할 수 있습니다.

3.  필요한 경우 119 구조대에 연락할 것이며 보호자가 정한 의료기관과 의사에게 응급수송 할 것입니다.

(비용은 보호자 부담으로 합니다)

4. 의료기관 수송 후에는 다음의 의료보험 관련 정보를 주어 신속하게 치료받을 수 있도록 합니다.

의료보험 종류 :   직장 / 개인 / 의료수급

번호 :   총 11자리 숫자 기입

병원(병원 명과 전화번호 기재) :

의사 :

붙임 1.

『2026년도 대전광역시장애인가족지원센터』

서비스연계 신청서

인적사항

신청인

성함

성별

생년월일

연락처

장애유형

및 정도

장애유형)

□ 지적 □ 자폐

□ 기타(        )

□ 없음

장애정도)

□ 경증 □ 중증

자녀

성함

성별

생년월일

연락처

주소

서비스연계

신청

(√)

▣ 행동수정지원(대상자행동분석, 보호자면담 등) (      )

▣ 부모교육(10:00~12:00, 주제별 부모교육 진행)

차시	내용	참여여부(√)
3차시 (5.13.(수))	최중증발달장애인 돌봄과 지원의 핵심원리
4차시 (6.10.(수))	장애인권리중심일자리와 결혼, 그현실에 대해
5차시 (7.7.(화))	개별적 행동중애 및 컨설팅 1차
6차시 (7.21.(화))	개별적 행동중애 및 컨설팅 2차
7차시 (8.5.(수))	발달장애자녀의 경제적 자립
8차시 (9.16.(수))	장애인 학대현황 및 장애인 대상 범죄예방
9차시 (10.21.(수))	UN장애인권리협약에 따른 장애인 권리
10차시 (11.18.(수))	발달장애인 성이슈와 지원방안

※ (중복선택가능)

▣ 청소년당사자자조모임 (일생생활지원, 심리정서, 전문교육 등) (      )

신청동기

개인정보보호를 위한 개인정보 수집·활용·제공 동의서

개인정보 수집·이용목적

- 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리 - 대전장애인가족지원센터 이용자관리 및 홍보 등

2. 개인정보 수집항목

- 수집항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 이메일, 주소, 신청경로, 활동사진 등

3. 개인정보 보유 및 이용 기간

- 문서관리 : 해당 서비스 지원 기간 동안 보관 및 문서보관기관 경과 후 파기(5년)

4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용

- 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 대전장애인가족지원센터 서비스 이용이 거부될 수 있습니다.

· 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?        동의함(   ),  동의하지 않음(   )

위와 같이 [2026년 대전광역시장애인가족지원센터] 서비스 연계를 신청합니다.

2026년      월       일

신청인:                 (서명)

(사)전국장애인부모연대대전지부

대전광역시장애인가족지원센터

Tel:042-637,638-0420, FAX:042-6923-0420

대전광역시 동구 합내로 48, 2층(가양동)