2025년도

발달장애인 가족휴식지원사업 신청서

신청인	성명/성별	□ 남 □ 여			생년월일
	연락처				건강상태 (장애/질병)		장애 (중복장애시 병기표기: 장애)
	주 소 (도로명)
동반 신청 가족	신청인 과의 관계	성 명	성별	주민번호	건강상태 (장애/질병)		연 락 처	비고
가족휴식지원 (중복선택 시 우선순위 기재)		( 순위) □ 가족캠프1-힐링인더패밀리1 ( 순위) □ 가족캠프2-힐링인더패밀리2 ( 순위) □ 테마여행-제주도 역사기행 경남 서남부권 여행 ( 순위) □ 자율여행-HAPPY TRAVEL				참여일자： 2025년 6월 12일 ~ 6월 14일 참여일자： 2025년 9월 ~ 10월 중 참여일자： 2025년 월 일 ~ 월 일 참여일자： 2025년 월 일 ~ 월 일
돌봄서비스 연계		□ 신청(사유: ) □ 미신청
위와 같이 발달장애인 가족휴식지원사엄 참여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명： (서명 또는 인) 신청인과의 관 계： (대리 신청의 경우) 사)전국장애인부모연대 대전지부 귀하
신청시 구비서식
1. 개인정보 제공 및 활용 동의서 2. 응급처치 동의서 3. 복지카드사본 또는 장애인증명서 4. 가족관계증명서 또는 주민등록표등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우 제적등본) 5. 기초생활보장수급자 증명서 또는 건강보험료 납부확인서 등 우선 선정 대상자를 증명할 수 있는 서류

	개인정보 제공 및 활용 동의서
본인은 『발달장애인 가족휴식지원사업』이용과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 내용을 이해하고 이에 동의합니다. 1. 제공할 개인정보의 내용 □ 개인식별정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처, 주민등록번호 등), 대상자 자격판정 자료(신청서, 결과통보서 등에 기재된 자격정보, 등급정보, 가구정보, 재산정보), 개인이력(서비스 제공이력 등), 활동사진 등 2. 수집정보 활용 □ 발달장애인 가족휴식지원사업 운용을 위한 이용자관리, 자격관리, 서비스의 지불･정산, 만족도 조사 업무 수행 등에 필요한 정보의 제공 - 여행자보험이나 배상책임보험 등 보험가입에 필요한 정보의 제공 - 서비스 중복 지원 여부 조회를 위한 정보의 제공 □ 기타 발달장애인 가족휴식지원사업 운영에 필요한 자료로 활용 - 대전광역시발달장애인지원센터 서비스 연계 (선택사항 ☑ 표기) □ 개인별지원계획 □ 발달장애인 부모교육 □ 발달장애인 활동서비스 (성인발달장애인 주간활동서비스, 청소년발달장애학생 방과후활동서비스) □ 발달장애인 권익옹호(권리구제, 공공후견)
2025 년 월 일 신청인(대리신청인) (서명) 전국장애인부모연대 대전지부 귀하

서식 6		응급처치 동의서

응급처치 동의서

성명

생년월일

성 별

다음의 절차에 따라 응급처치를 하는 경우, 사업 담당자와 사업 수행기관에 위임할 것을 동의합니다.

20       .        .        .

보호자：                 (서명 또는 인)

< 응급처치 절차 >

1. 사고 발생시 가장 먼저 보호자께 연락합니다.

(이 름)              (시간/기간)                       (전화번호)

보호자	홍길동	와	여행기간(6.21.~6.22.)	동안에	010-1234-5678	로 연락됩니다.

보호자		와		동안에		로 연락됩니다.

2. 보호자와 신속하게 연락되지 않을 경우, 보호자께서 정해주신 다음의 연락처로 연락드립니다.

(관 계)	(이 름)               (전화번호)

본인(보호자)과의 관계 이모		김영미	은(는)	010-3456-7890	로 연락할 수 있습니다.

본인(보호자)과의 관계			은(는)		로 연락할 수 있습니다.

3.  필요한 경우 119 구조대에 연락할 것이며 보호자가 정한 의료기관과 의사에게 응급수송 할 것입니다.

(비용은 보호자 부담으로 합니다)

4. 의료기관 수송 후에는 다음의 의료보험 관련 정보를 주어 신속하게 치료받을 수 있도록 합니다.

의료보험 종류 :   직장 / 개인 / 의료수급

번호 :   총 11자리 숫자 기입

병원(병원 명과 전화번호 기재) :

의사 :